CARTA PÚBLICA AL PERIODISTA JUAN GOSSAIN Y AL DIARIO EL TIEMPO.

La Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología – FECOLSOG – quien representa las 22 filiales de médicos ginecobstetras a nivel nacional, ha revisado con asombro su publicación del día 21 de mayo de 2020 en el diario El Tiempo titulada:

” La epidemia que faltaba: el abuso de las cesáreas en Colombia”, que además de anecdótica, resulta en una presentación lamentablemente desinformada y falta a la verdad de la situación colombiana.

Respetamos profundamente su trayectoria profesional por lo cual una afirmación desafortunada como “el acto de darle vida a un ser humano se ha vuelto un negocio rentable” nos extraña sobremanera, ya que desdice no sólo de la profesión y el arte de la ginecobstetricia resultando ofensiva y degradante para nuestro gremio, sino que desconoce la problemática mundial en torno al incremento inusitado de cesáreas y refleja la poca profundidad en el abordaje y el desconocimiento referente al tema en cuestión.

Para poder analizar esta crónica, es necesario contextualizar sobre la problemática para evitar caer en referencias impropias o personales y poder basar la discusión en hechos reales, probados y frecuentes, que sean reflejo de la realidad nacional. Por lo anterior, la FECOLSOG se permite entregar a ustedes algunos elementos generales para la comprensión de la situación.

Situación del mundo con respecto a la operación cesárea.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) se ha pronunciado acerca del aumento alarmante en las tasas de cesáreas en todo el mundo. Indica la FIGO que la profesión médica por sí sola no puede revertir esta tendencia. Se necesitan con urgencia acciones conjuntas con organismos gubernamentales, la industria de seguros de atención médica y grupos de mujeres para detener las cesáreas no necesarias y permitir que las mujeres y las familias tengan la confianza de recibir la atención obstétrica más adecuada para sus circunstancias individuales(1).

Las tasas de cesárea están aumentando a nivel mundial sin signos de desaceleración, mostrando una tendencia incremental desde un 6% en 1990 a un 19% en 2014, tendencia que continúa a la fecha. Las tasas nacionales en la parte norte de Europa todavía están por debajo del 20%, mientras que las del sudeste de Europa, China y América del Sur han aumentado y están cerca o por encima del 50%. En el norte de África, la tasa aumentó del 5% al 28% y en Egipto alcanzó el 50%, con tasas persistentemente bajas en África subsahariana (5%), con una característica que es la gran variación dentro de los mismos países. En muchos territorios de bajos ingresos y países de ingresos medios, las tasas de Cesárea son demasiado bajas en las zonas rurales y en grupos vulnerables, mientras que aumenta rápidamente en áreas urbanas. En otras palabras esto denota la falta de acceso en algunas regiones del mundo o países, y la sobre intervención en otros(1,2).

Un estudio liderado por la Oficina de Salud Reproductiva e Investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) demuestra que el número de nacimientos por esta vía se duplicó alrededor del mundo, al pasar del 12% al 21% (16.0 millones para el 2000 frente a 29.7 millones de nacimientos para el 2015). Se estima que, en 106 de 169 países, este procedimiento ostenta una frecuencia superior a la esperada (15%) y excede incluso el 40% de los nacimientos en 15 países distribuidos a lo largo y ancho del planeta. Este incremento es particularmente notorio en naciones como República Dominicana (58.1%), Brasil (55.5%), Egipto (55.5%) y Turquía (53.1%)(3).

La incidencia global de cesárea crece a una velocidad desmesurada (3.7% por año), exhibe grandes variaciones entre regiones y afecta preponderantemente a los países de medianos y altos ingresos. El aumento en la frecuencia de este procedimiento resulta más que llamativo en Europa del este (porcentaje anual de cambio del 5.5%) y Asia del sur (porcentaje anual de cambio 6,1%).

Situación latinoamericana

En la región, la incidencia de cesáreas ha progresado del 32.3% al 44.3%, marcando un incremento anual del 2.1%. Las cifras mas significativas están en cabeza de República Dominicana (58.1%), Brasil (55.5%), Venezuela (52.4%), Chile (46.0%), Paraguay (45.9%) y Ecuador (45.5%), apartándose de lo observado en otros países del continente (Estados Unidos y Canadá), en donde la frecuencia de nacimientos por esta vía, se aproxima al 30%, con una velocidad anual de cambio cercana al 2%(3,4).

Situación colombiana.

Durante el año 2018 se presentaron en Colombia 649.115 nacimientos de los cuales el 44,3% fueron por cesárea.(5)

Si bien, Colombia denota una frecuencia de cesáreas mayor a la deseada, la tendencia secular para el país, parece permanecer estacionaria o incluso discretamente en descenso, toda vez que la vía abdominal pasó de contribuir con el 46.2% de los nacimientos para el 2014, al 46.4% para el 2015, el 45.8% en el 2016, 45.4% para el 2017 y finalmente la ya mencionada cifra del 44.3% en el 2018, lo que expresa una caída cercana a los dos puntos porcentuales (un poco más de 23.372 procedimientos menos para el período). No obstante, dispar a este comportamiento, resalta la excesiva frecuencia de partos por cesárea para el caribe colombiano. Desconcierta el comportamiento de Sucre (70.5%), Córdoba (67.7%), San Andrés (67.6%) Atlántico (65.9%), Magdalena (62.1%), Bolívar (57%) y Cesar (54.8%), con incidencias que se alejan por mucho de lo observado en otras regiones, las cuales a pesar de estar lejos de la meta deseada, resultan ostensiblemente menores (Bogotá 43.1%, Guajira 42.3%, Valle 36.4%, Antioquia 31.4% y Tolima 34% entre otros)

En Colombia, durante el año 2019, 23.677 mujeres gestantes (3,65% de los partos con nacido vivo), estuvieron a punto de morir, de las cuales el 72% cursaron con trastornos hipertensivos asociados al embarazo(6), parto que con frecuencia, se realiza por cesárea.

Para el año 2019 la razón de mortalidad materna en nuestro País es de 46,6 por 100.000 nacidos vivos(7). Sin embargo, en los departamentos referenciados en su crónica como “los que tienen menos cesáreas por habitante …. Es decir, los territorios más lejanos, donde hay menos clínicas y hospitales, y donde la gente tiene menos dinero para pagar una cirugía.”, son también aquellos de peor comportamiento en cuanto a la posibilidad de que una mujer gestante fallezca durante el embarazo. En estos territorios se ocurren el 1,8% de los partos del País(7) y tienen grandes dificultades de acceso y poca capacidad instalada para la prestación de servicios obstétricos con base en el registro especial de prestadores de servicios de salud – REPS – (8)

Con base en lo anterior, es claro que las condiciones socioeconómicas y de inequidad, sumadas a la incapacidad del Estado para brindar servicios de salud de manera adecuada a estas regiones, son el detonante de estos resultados. En ellos no se realizan más cesáreas no porque no estén indicadas o porque la gente no se la pueda pagar a los médicos como se insinúa en el artículo, sino simplemente porque no hay como garantizar el acceso de la población a los servicios, la infraestructura y el talento humano en salud. Como resultado de esta mezcla entre los determinantes de la salud de la población y la incapacidad en la prestación de los servicios para todos los territorios, los indicadores de salud de la población se ven afectados como se expuso previamente.

Al 30 de Abril de 2020 los afiliados a salud en Colombia son 48.320.167: 23.808.911 del régimen subsidiado, 22.383.204 del régimen contributivo y 2.128.052 del régimen de excepción (9). El acceso a servicios de atención de parto particular es, por tanto, no significativo frente al total de partos del país y por tanto no representa de manera alguna, la situación nacional.

Teniendo en cuenta este panorama es claro que más del 95% de los partos en Colombia son cubiertos por el régimen contributivo, subsidiado o regímenes de excepción en salud y podemos concluir que el médico tiene poca o ninguna injerencia en el régimen tarifario que se pretende presentar.

Así las cosas, vale entonces la pena presentar las principales formas de contratación que tienen las aseguradoras con las IPS y a su vez, las IPS con los médicos que realizan las cesáreas:

El parto o cesárea se encuentra mayormente negociado con las aseguradoras a través de contratación por evento, que ha venido migrando a pagos a través de paquetes de atención.  A través de   esta  modalidad  de  contratación  el  pago  se   realiza por las   actividades,  procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a una paciente durante un período determinado y ligado a la atención del parto o cesárea. Estos paquetes, cuyo valor se encuentra generalmente entre $700.000 y $1,500,000 dependiendo de la aseguradora y la región incluyen: los controles prenatales desde la semana 36 del embarazo, monitorias fetales, ecografías necesarias, paraclínicos indicados, valoración preanestésica y del recién nacido, gastos de hospitalización para el parto incluyendo habitación por dos días, sala de partos y sala de cirugía si se requiere, medicamentos e insumos, honorarios del ginecólogo, pediatra, y anestesiólogo, valoraciones anteparto y postparto, consulta de control postparto y consulta de control del recién nacido.

La segunda modalidad de contratación en frecuencia es a través de paquetes integrales de atención con contrato integral por grupo de riesgo. A través de éste se reconoce una suma fija por persona para cubrir un conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención integral del parto vaginal o de la cesárea. El monto del pago depende del conjunto de tecnologías en salud definidas para la atención del grupo de riesgo y se traslada a quien presta el servicio el riesgo del usuario en su necesidad de prestaciones adicionales. Para el caso del parto o cesárea, además de lo anterior se incluye en este pago las hospitalizaciones maternas o del recién nacido conexas con el proceso de atención del parto o cesárea y todas las complicaciones derivadas, sin haber lugar a pagos adicionales. En esta modalidad de contratación la mayor parte de las aseguradoras pagan entre $1,200,000 y $2,200,00 el paquete integral independientemente de que sea parto o cesárea, incluyendo el costo de la hospitalización materna o neonatal derivada de las complicaciones que deben ser asumidas por el prestador.

Con base en lo anterior podemos concluir que los médicos que atienden a todas estas pacient es no reciben una remuneración diferente por la vía del parto, sea este vaginal o cesárea, nótese que estamos hablando de más del 95% de los partos que se suceden en Colombia.

Así mismo, las IPS incurren generalmente en mayores costos al realizar cesárea s pues conforme la resolución 3280 de 2018, estas pacientes deben tener una estancia de 24 horas más en las instituciones de atención que el parto vaginal más los costos derivados de la intervención quirúrgica.

Ahora bien, ¿cómo recibe el médico su remuneración por la atención de un parto o cesárea?

Con base en la resolución 3100 de 2019 que deroga la resolución 2003 de 2014, es claro que la atención de servicios obstétricos en el país que involucren la realización de una cesárea requiere la presencialidad de un médico especialista en ginecología y obstetricia. Esto implica, la contratación formal de este personal misional por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Para tal fin las IPS contratan a sus médicos ginecobstetras a través de contratos formales por nómina o a través de prestación de servicios (a pesar de ser trabajadores misionales  que deberían ser contratados por nómina). Así las cosas, independientemente de la forma de contratación, el médico no tiene la posibilidad de definir las tarifas de la cesárea o parto vaginal y se le paga por hora labor, independientemente de los procedimientos que realice. Estos pagos, en el caso de la contratación formal por nómina fluctúan en la mayor parte de los casos entre los $30.000 – $70.000 y en las ordenes de prestación de servicios entre $50.000 – $120.000 por hora laborada (en este último el médico asumiendo sus pagos de seguridad social); este pago es por hora y no depende del núm ero de procedimientos realizados o de la vía del parto.

Abarcado más del 95% de los casos de atenciones de parto y cesáreas queda el reducido segmento de la medicina prepagada que corresponde al  3%  de la población colombiana, que tien e acceso a este tipo de aseguramiento, donde las tarifas mejoran, sí, un especialista que tardo 6 años en graduarse  como  médico,  hizo  su  año  adicional  de  servicio  social  obligatorio  y cuatro  años de especialidad en ginecobstetricia ya puede aspirar a cobrar entre 300 mil y 800 mil pesos a una empresa de medicina prepagada o planes complementarios por sus honorarios de atención de parto que incluyen la realización del procedimiento quirúrgico (parto o cesárea), visitas hospitalarias, cuidado del trabajo de parto y control postparto, claro está, acreditando el pago de seguridad social y asumiendo sus costos de operación del consultorio, pólizas, asistente y habilitación de servicios de salud.

Ahora si, en la medicina particular que no sobrepasará el 2% de la población y que no representa ni las atenciones nacionales, ni el actuar de los ginecobstetras del País, habrá sin duda alguna quien cobre tarifas diferenciales por sus servicios profesionales acordadas con la paciente, sus deseos y necesidades y el good will o trayectoria del profesional.

En este marco contextual entonces procedemos a referir que la FECOLSOG en representación de todos los ginecobstetras colombianos fue quien primero hizo el llamado para racionalizar el uso de la cesárea como vía del nacimiento. A través de su publicación “Racionalización del uso de la cesárea en Colombia, Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) y la Federación Colombiana de Perinatología (FECOPEN), Bogotá, 2014”, presentó la posición y el llamado a la acción para que como País abordáramos este tema(10).

Con estos antecedentes, nos permitimos entonces disentir de sus afirmaciones en los siguientes términos:

Retomando que en su artículo se menciona que “Para ello hay una razón primordial: se trata de cobrarle más dinero a la empresa de salud donde está afiliada la parturienta. O a su familia, si se trata de un particular., debemos aclarar que en definitiva y como ha quedado previamente expuesto, esa NO es la razón primordial. Los casi 4000 ginecobstetras del país, que somos quienes hacemos las cesáreas del día a día y atendemos los partos vaginales, le contaremos cuáles son las razones primordiales:

1.   La mujer hoy día ha cambiado de rol en la sociedad. Las madres de hoy con mayor frecuencia estudian, trabajan, son profesionales, tienen roles diferentes a los que asumían hace algunos años. El postergar la maternidad lleva implícito la aparición de enfermedades crónicas como patologías presentes ahora durante el embarazo. El número de mujeres hipertensas, diabéticas, obesas y con otras patologías complica los embarazos, aumenta las dificultades para el parto, genera partos pretérmino y riesgos de vida mayores para la mujer y el feto.

2.   La orientación a la disminución de la mortalidad materna y perinatal y la morbilidad materna extrema. Siendo los trastornos hipertensivos asociados al embarazo la principal causa de complicación de una gestante en Colombia y una de los mayores aportantes a las muertes maternas hoy, el ejercicio de la obstetricia nos exige mayor oportunidad en la toma de decisiones, siempre en el balance riesgo beneficio no solo de la mujer gestante sino de su recién nacido. En el año 2019, 23.677 mujeres gestantes en Colombia (3,65% de los partos con nacido vivo), estuvieron a punto de morir, de las cuales el 72% cursaron con trastornos hipertensivos asociados al embarazo, partos, que con frecuencia terminan en cesárea.

3.   El desarrollo del cuidado crítico obstétrico y del cuidado intensivo neonatal ha llevado también a que el límite de viabilidad fetal haya cambiado. Hoy día, recién nacidos que antes no lograban sobrevivir, tienen los medios tecnológicos a su disposición que favorecen su supervivencia. El diagnostico prenatal ha permitido la aproximación diagnostica correcta de condiciones fetales y maternas antes no diagnosticadas, las cuales se benefician indudablemente de un nacimiento por cesárea. Por otra parte, el desarrollo en campos como la disminución de la mortalidad y morbilidad materna y perinatal han generado una mayor demanda de la operación cesárea con el propósito de disminuir las muertes maternas y perinatales. También es indudable que el hecho de que los avances tecnológicos permitan hoy en día el abordaje por parte de pediatría de recién nacidos cada  vez  mas  prematuros,  ha  precipitado  el uso  de  la  cesárea  como  una herramienta que salva vidas que de otra manera estarían destinadas a morir. Para el año 2018 en estadísticas oficiales del DANE, el 20,5% de los nacimientos en Colombia fueron de fetos entre las 22 y 37 semanas de embarazo (pretérmino).

4.   El libre ejercicio de los derechos sexuales y derechos reproductivos de la mujer quienes en el desarrollo de su autonomía son las protagonistas en la toma de las decisiones sobre su cuerpo y exigen con mayor frecuencia la realización de una cesárea sobre el parto vaginal.

5.   Desconocimiento de la población que incluye desinformación, miedo al dolor del trabajo de parto y parto, falta de conocimiento referente a los riesgos inherentes a una cesárea y a los beneficios de un parto vaginal.

6.  El ámbito médico legal. La ginecobstetricia como una de las especialidades mas demandadas lleva al uso excesivo de la tecnología y la vigilancia fetal electrónica que no ha demostrado mayor beneficio en los resultados neonatales, pero si incremento en el número de cesáreas.

7.   El cierre progresivo de servicios obstétricos y salas de partos en el País por dificultades financieras y falta  de  rentabilidad.  Ahora prima la  sostenibilidad  financiera  y no  la necesidad de la población. Este cierre progresivo lleva a concentración de las atenciones colapsando la capacidad instalada de las Instituciones y llevando a deficiencias en la calidad de atención, sobre exigencia a los equipos de salud, dificultades en la humanización en la atención.

8.   Como  consecuencia  de  posiciones  de  mercado,  inadecuado  flujo  de  recursos  y regímenes tarifarios paupérrimos asociados con la atención del parto, se ha impactado de manera directa la calidad en la atención. Nos hemos acostumbrado a largas esperas, deshumanización en la prestación de los servicios de salud, infraestructura insuficiente, agotamiento de los equipos de salud por las grandes cargas de trabajo y las inadecuadas formas de contratación y remuneración, como una realidad que el personal de salud y las mujeres colombianas y sus familias deben afrontar.

9.   La posición dominante del asegurador que fija tarifas conforme su decisión con nula posibilidad de negociación del prestador. Asociado a esto, los servicios se pagan en diferido conforme el flujo de recursos lo permita y no los acuerdos contractuales de tal manera que el prestador deberá hacer frente a las usuarias y sus familias disponer del mejor recurso,  la  mejor calidad  de  atención posible  sin  dinero  y sin  capacidad  de negociación.

10. En el escenario actual de la pandemia por coronavirus, de acuerdo a los registros de publicaciones internacionales, la vía de nacimiento en pacientes con COVID-19, ha sido de aproximadamente el 90% por cesárea y el 10% restante por vía vaginal, probablemente debido al riesgo de infección vertical hacia el recién nacido.

11. Vale la pena aclarar además que la diferencia en un paquete de parto o cesárea en negociación total con una aseguradora cuando existe, puede estar alrededor de los $ 300.000 y esta diferencia radica en la estancia mayor de la cesárea y los costos de salas de cirugía. El médico NO recibe un valor diferente si es parto o cesárea (en el 95% de los casos). Para la medicina prepagada (3% de la población) la tarifa generalmente es la misma y cuando existe diferencia, que es a criterio de la empresa de medicina prepagada y no del médico, algunas pagan un 10 a 20% más por un parto vaginal y otras lo hacen por una cesárea. Estas situaciones en definitiva no tienen influencia alguna en la decisión de la vía del parto.

Es entonces, señor Gossain, en este contexto y en este marco de ideas que se ejerce la profesión obstétrica y se decide una cesárea o un parto vaginal. Con mujeres pariendo en camillas en los corredores, en servicios sobresaturados, con cierre de salas de partos, con riesgo de demandas, con pagos por prestación de servicios que se dan (si se dan) cuando se quiera y no cuando se conviene. Con dificultades de acceso de la población, con presión de pacientes y familias por la realización de una cesárea y en el marco de una posición dominante de las aseguradoras en los modelos de contratación donde los prestadores no tienen posibilidad alguna de negociar tarifas acordes con sus costos de atención ni de recibir oportunamente los pagos derivados de la relación contractual.

Esperamos que la claridad de la situación permita que usted, y en general el periodismo colombiano y los medios comprendan que la situación del incremento de cesáreas es un fenómeno global, no de Colombia, que en nuestro medio tiene en todos los factores mencionados un nutritivo abono sobre el cual podemos intervenir siempre y cuando actuemos como País. Comprendiendo que esto no es un tema de intereses económicos ni de precios por nacimiento.

La FECOLSOG ha estado, está y seguirá comprometida y liderará la disminución del porcentaje de cesáreas bajo la premisa que éstas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos cuando son necesarias por motivos médicos y que debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada. Esta cirugía salvadora con frecuencia de la vida de la madre o el neonato debe racionalizarse y para ello se requiere la acción decidida de nuestro gremio, del Ministerio de Salud, de los entes territoriales, de las mujeres y sus familias y por supuesto de ustedes, los señores periodistas y medios de comunicación quiénes con información adecuadamente sustentada, veraz y oportuna, podrán cambiar el imaginario colectivo sobre esta situación.

Armando Solano Gámez                                                  Carlos Alberto Ramírez Serrano

Presidente                                                                          Secretario General
FECOLSOG                                                                          FECOLSOG

1.         Visser GHA, Ayres-de-Campos D, Barnea ER, de Bernis L, Di Renzo GC, Vidarte MFE, et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic. Lancet [Internet]. 2018;392(10155):1286–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32113-5

2.         Wiklund I, Malata AM, Cheung NF, Cadée F. Appropriate use of caesarean section globally requires a different approach. Lancet [Internet]. 2018;392(10155):1288–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32325-0

3.         Wise  J.  Alarming  global   rise  in  caesarean  births,   figures   show.  Br  Med   J. 2018;363:k4319.

4.         Delport S. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet [Internet]. 2019;394(10192):23–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30717-2

5.         DANE.     Estadísticas     vitales     año     2018.     2019;2018:48.     Available     from: 2018.pdf

6.         Instituto Nacional de Salud. Informe de evento : Morbilidad Materna Extrema (MME). Periodo  epidemiológico  XIII.  Colombia,  2019  [Internet].  2019.  Available  from:

7.         Instituto  Nacional  de  Salud.  Informe  de  evento :  Mortalidad  materna.  Periodo epidemiológico XIII. Colombia, 2019. 2019.

8.         Ministerio de Salud y Protección Social. Registro Especial de Prestadores de Servicios de       Salud          –          REPS.          [Internet].          2020.          Available          from: https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/

9.         Sistema Integrado de Información de la Protección Social -SISPRO -. Aseguramiento [Internet]. 2020. Available from: https://www.sispro.gov.co/Pages/Home.aspx

10.       Fecolsog-Fecopen. Racionalización del uso de la cesárea en Colombia . Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología ( Fecolsog ) y la Federación Colombiana  de  Perinatología  (  Fecopen  ).  Consensus for  the  Rationalization  of Cesarean Section Use in Colomb. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2014;65(2):139–51