EL PAPEL DEL CONOCIMIENTO EN LA NUEVA SALUD PARA BOGOTÁ.

Con hambre y la nevera llena ¿Que tanto ayudaría un mejor flujo del conocimiento a la salud en Bogotá?

Bogotá afronta, pese a sus ventajas respecto a otras regiones del país (por ejemplo, tener una mayor franja de población en el régimen contributivo o una mayor concentración de profesionales de salud por habitante) retos difíciles y diversos en salud. Resulta paradójico, pero también amenazante para el sistema, que teniendo el mayor ingreso per capita y la más alta concentración de los recursos en ciencia y tecnología entre las regiones del país, sus resultados en salud sean similares, a pesar de un gasto de atención bastante mayor. La ineficiencia se debe en parte a que – irónicamente – estando en la “sociedad del conocimiento”, teniendo mayor acceso a la información, nuestro sistema de salud está usando el conocimiento escasa e inadecuadamente.

Los rasgos distintivos de la atención ofrecida en nuestro sistema (aseguramiento privado, dispersión en la oferta, concentración de la especialización, débiles relaciones médico–institución y médico-paciente, con escasos tiempos de atención, alto recambio e insatisfacción laboral, entre otras) soportan una estructura adversa al cuidado primario, continuo y articulado, como también al flujo del conocimiento y al mejoramiento continuo. Siendo estas todas variables que afectan la eficiencia, cuanto más sea el gasto, mayor la posibilidad de mejorar.

Como región, Bogotá no podría adoptar un nuevo sistema de salud independiente del resto del país. Pero ciertamente podría introducir modificaciones diferenciales en los procesos de atención para aumentar su valor. Una de ellas puede ser el de aumentar el flujo de conocimiento a lo largo y ancho de la atención en salud. Tal como sucede en los sistemas hidráulicos (o para el caso, un sistema circulatorio), nos referimos a un sistema centralizado de bombeo, distribución, irrigación y recolección de productos, que entregue oxígeno a los diferentes escenarios de atención, promueva su uso para generar movimiento y se retroalimente luego en ciclos sucesivos de mejoramiento.

Conseguir un mayor y mejor flujo de conocimiento a lo largo y ancho (los niveles de complejidad y los problemas de salud) del aparato de atención puede aumentar su coherencia y resultados.  En este artículo discutiremos la importancia y posibilidades que traería un abordaje decidido y consistente en este aspecto, como oportunidad para mejorar la organización y el desempeño de los recursos humanos, estructurales y económicos disponibles en la ciudad. Partimos de que un mayor y mejor uso del conocimiento en el sistema de salud en Bogotá permitirá mantener y enriquecer la vida de su población, dando más alegría y productividad a los años ganados.

Importancia de la gestión del conocimiento en salud

El gasto en salud tiende a concentrarse en la atención de las condiciones más complejas, principalmente hacia el final del ciclo vital. En este segmento, donde se consume posiblemente el 80% de los recursos disponibles, hasta una tercera parte pueden malgastarse por decisiones clínicas inadecuadas, principalmente por el uso de intervenciones que no generan valor. Pérdidas adicionales se derivan de la organización en la oferta y uso de los servicios de atención. En las etapas más tempranas de estas condiciones, con el sistema que hemos mantenido, más reactivo a la enfermedad y pasivo ante la salud de lo que debería, se pierden valiosas oportunidades para estratificar poblaciones, ofrecer diagnóstico oportuno y tratar adecuadamente personas con factores de riesgo o condiciones incipientes. Esto genera consecuencias mayores para la salud, con el desarrollo de eventos a veces catastróficos para nuestras familias y cuantiosas pérdidas de años de vida saludable para la ciudad. Y yendo aún más hacia la estructuración del transcurso de nuestras vidas en las diferentes localidades, ese mismo sistema poco invierte en implementar recomendaciones para promover y mantener sus comunidades y ambientes saludables.

En las últimas décadas se ha dado el advenimiento de la práctica de salud basada en evidencia. Este marco conceptual permite discriminar la validez de la información disponible como base para orientar decisiones en salud, de acuerdo con los valores y preferencias de las poblaciones servidas y de los profesionales que actúan en un sistema. Se busca en últimas promover las prácticas de comprobada eficacia, mejor tolerancia, aceptabilidad o costo, desestimulando aquellas que no añaden valor, aumentan innecesariamente los costos, o incluso generan daño. Por su relación lógica con los resultados en salud, este marco se ha equiparado progresivamente a la calidad en la atención en salud, ubicando en un papel central al uso adecuado del conocimiento.

La situación actual: esfuerzos incipientes e inconexos

En Colombia, los pasos hacia la implementación de esta práctica basada en evidencia, aunque en extremo deseables, son aún muy incipientes. Se ha creado hace 6 años el Instituto de Evaluación en Tecnologías en Salud (IETS) que, entre otras funciones, contribuye a la promoción y mantenimiento de guías de práctica clínica (que son conjuntos de recomendaciones basadas en evidencia en torno a una condición de salud específica). De hecho, la normativa actual para la habilitación de instituciones que ofrecen atención en salud pide que se siga este marco como política de calidad, si bien los mecanismos para su verificación y seguimiento son aún incipientes.

Por otro lado, para hacer monitoreo de magnitudes y tendencias en indicadores de salud fue creado, también desde hace un quinquenio, el observatorio nacional de salud. Este ente, hoy una división del Instituto Nacional de Salud, viene produciendo valiosos informes sobre situaciones específicas dentro del sistema de salud (a razón de 2-3 por año). Hemos tenido también diversas encuestas nacionales en salud, a las que les falta quizá mayor continuidad, articulación entre si y acceso libre para aumentar el uso de la información (por ejemplo, a la usanza de la encuesta nacional de salud de EEUU para los grupos de investigación). También a nivel nacional más recientemente se generó la iniciativa de combinar fuentes de información de registros de atención (diagnósticos, prescripción, procedimientos) en salud, con datos sociodemográficos para apoyar la toma de decisiones y facilitar la investigación (cubo de información SISPRO). Pero esta prometedora herramienta puede considerarse aún en construcción.

Tales iniciativas nacionales tienen escasa representación y articulación con nuestro escenario regional. Bogotá no cuenta con una iniciativa para integrar procesos de síntesis, transmisión de conocimiento y verificación de resultados en salud. En el aspecto de recopilación de información, la secretaría distrital de salud ha aportado diversos informes de situación. Sin embargo, estos valiosos esfuerzos han tenido escasa conexión con la toma de decisiones en la distribución de los recursos y la atención de poblaciones, y aún menos en las decisiones clínicas diarias para pacientes específicos. Más aún, su vida administrativa ha dependido de contratos con diversas instituciones varias de ellas privadas, quedando expuesto a los vaivenes de las decisiones del momento y la maraña de la discontinuidad, haciéndolas también ineficientes como inversión.

Mientras esto sucede, las IPS intentan de manera dispersa, basados en sus esfuerzos individuales, presentar guías de práctica clínica generalmente adoptadas, buscando cumplir sus requisitos de habilitación. Pero en esta labor no media ningún esfuerzo sistemático de implementación, menos aún de evaluación, que conecte las prácticas ni con la calidad, ni con los costos de atención. Las recomendaciones allí consignadas quedan en el papel, sin estrategias de priorización, sin monitoreo, ni incentivos para su adherencia, sin identificación de las principales brechas entre conocimiento y práctica. No se establece tampoco una conexión entre las prácticas y los resultados de atención, ni se promueve su discusión, o la elaboración de planes de mejoramiento o actualización de esas prácticas, derivados de ese deseable monitoreo continuo.

Sería utópico y anti técnico por supuesto, incluso contra los propios principios de la medicina basada en evidencia, lograr la uniformidad absoluta en la práctica clínica. Pero la variabilidad clínica, no solo entre IPS, sino dentro de las IPS (hablamos aquí de la variabilidad injustificada por las circunstancias clínicas individuales y los valores y preferencias de los pacientes), reduce la eficiencia en salud. También sería un imposible pretender procesos de monitoreo y mejoramiento continuo para todas las situaciones clínicas. Pero es claro que hay escenarios que representan la mayor carga de la enfermedad o demandan la mayor cantidad de recursos del sistema, en los cuales podrían establecerse programas (tal como los antiguos programas nacionales, por ejemplo, el de tuberculosis, lamentablemente desaparecidos). Es fundamental, por tanto, contar con escenarios que integren y sistematicen la diseminación de recomendaciones basadas en evidencia con los esfuerzos por su implementación, con la monitorización de los resultados e indicadores de atención, de estado de salud y la vigilancia epidemiológica. A esto nos referimos con el flujo, el aparato circulatorio, del conocimiento en salud.

¿Tiene sentido la creación de un ente distrital de gestión de conocimiento en salud?

En Bogotá se perciben vientos de cambio. Las declaraciones de la alcaldesa electa parecen abiertas a introducir modificaciones para conectar la atención a los determinantes sociales con la atención primaria, y esta con la de mayor complejidad. Este nuevo gobierno podría proyectar un nuevo vector de progreso ensamblando una política de salud basada en la gestión del conocimiento. Debido a su importancia capital para orientar programas y acciones colectivas e individuales; promover la evaluación y el mejoramiento continuo; facilitar y canalizar la participación de profesionales, comunidades de ciudadanos, pacientes y cuidadores, e integrar al sistema las tecnologías más eficaces y seguras y los procesos más eficientes de funcionamiento, estas funciones deberían ser desempeñadas por un organismo distrital encargado de este propósito articulador y orientador.

Un Instituto Distrital de Gestión de Conocimiento en Salud (que me atrevo a bautizar y continuar llamando aquí IDEGECS por economía del lenguaje) podría, de acuerdo con la factibilidad legal y administrativa, y con la articulación con otros aspectos de la gestión del nuevo gobierno distrital, tomar la forma de una nueva institución, o convertirse en dependencia de la secretaría distrital de salud. Este nuevo ente deberá entre otras cosas representar a la región para conectar con los organismos y procesos nacionales de producción de información y gestión del conocimiento en salud. IDEGECS también dirigiría los proyectos intersectoriales específicos de salud en el distrito por líneas o temáticas de trabajo (esto es, las condiciones de salud prioritarias), articulando las dependencias y actores para estructurar la planeación, objetivos, administración y evaluación de resultados para cada uno de ellos. De otro lado, este instituto debería mantener el reporte de indicadores requeridos por los organismos nacionales e internacionales. Pero también ensanchará este paquete de indicadores, sumándolo aquellos que evalúen la adherencia a las decisiones que se tomen para los procesos de atención al ambiente, a las comunidades o los individuos (sanos o con las condiciones de salud prioritarias). Se trata de establecer líneas integradoras (o programas, si se quiere) para el manejo de diversas condiciones que vayan desde la atención a sus determinantes sociales, pasando por el cuidado en los diferentes niveles de atención, de menor a mayor complejidad, específicos de cada condición.

Se desea que este organismo supere el carácter meramente descriptivo que han tenido tradicionalmente las dependencias de vigilancia epidemiológica, para convertirlo en prescriptivo, generando recomendaciones de salud de tipo colectivo e individual. Estas recomendaciones estarán orientadas por la mejor evidencia disponible, integradas al conocimiento de los patrones de práctica del medio y por supuesto las prioridades, valores y preferencias de nuestros pacientes y profesionales.  Las recomendaciones prescritas tendrían un carácter abierto, de acceso y adopción libre por las IPS, que sin tener la fuerza de una norma (V.g. un protocolo), serán un elemento que sirva de referencia técnica para el debate y la retroalimentación.

Como prescripción, las recomendaciones tendrán indicadores que permitirían, junto a los otros datos recolectados, establecer metas de adherencia, realizar una evaluación periódica y alimentar planes de mejoramiento continuo. Para asegurar la convergencia de los esfuerzos, aumentar su impacto y mejorar la eficiencia de sus esfuerzos, este organismo debería estructurar en el mediano plazo las líneas prioritarias de trabajo, que constituirán los programas distritales de atención. Más importante aún, articulará en ellos mapas de atención transversales que vayan desde acciones para atender determinantes sociales de esos problemas, manejar paquetes de prevención en personas a riesgo y atender los casos identificados en los distintos niveles.

Será en estos programas de atención en donde se generen, compilen, prioricen, adapten o adopten recomendaciones basadas en evidencia para estructurar y evaluar unos procesos/mapas de atención orientados por el distrito, tanto a ambientes y poblaciones, como a individuos. Los programas distritales constituirían los contenidos fundamentales de la acción del IDEGECS. Allí serán vertidas sus recomendaciones y hacia allá orientados sus procesos de implementación y articulación de proyectos y metas. Finalmente, un ente como el IDEGECS debería también orientar en forma integrada procesos de transferencia con los de apropiación social de conocimiento para profesionales y ciudadanía, respectivamente. Esta estrategia de ampliación corresponde al nivel más amplio de recomendaciones en salud, que articularían la labor entre diversos programas y dentro de cada programa, buscando una mayor capacidad de la ciudadanía para facilitar la adherencia a las recomendaciones específicas cuando se presenten situaciones de atención.

El uso del conocimiento supera la mera transmisión de información cuando se integra y cuando se acompaña de procesos de evaluación de resultados, para generar mejoramiento continuo. Me atrevo a creer que el esfuerzo de generar un ente que se encargue de la circulación del conocimiento puede aumentar sustancialmente la eficiencia (con mayor incidencia en los resultados que en el gasto) en salud que deriva de la gran capacidad instalada en nuestro Distrito Capital. Esa capacidad de atención pareciera a veces una nevera llena, con la cual la ciudad, por falta de gestión de conocimiento pasa periodos de hambre, innecesariamente.

Juan Carlos Villar, MD, MSc, PhD