MEDICINA Y ECONOMIA: En los zapatos de quienes remiten desde territorios rurales

Adriana Ardila-Sierra. Médica, Doctora en Salud Pública.

La preocupación por los costos financieros asociados a las decisiones médicas se ha mantenido vigente desde los años 90 del siglo XX, en las décadas anteriores las preocupaciones eran diferentes. Entre 1959 y 1960, por ejemplo, un equipo de investigación interdisciplinar se preguntaba por los patrones de remisión ambulatoria y la historia natural del proceso de remisión desde una zona rural de Estados Unidos hacia un hospital universitario, en Carolina del Norte (1, 2). La diferencia fundamental con el presente es que los autores evitaron hacer juicios sobre las razones, específicas o inespecíficas, que esgrimieron los médicos para solicitar la remisión y también evitaron juzgar las razones de auto-remisión de los pacientes.

Reflexionaban que, frente a un motivo de remisión tan simple como no sentir confianza entre médico y paciente, ciertamente era mejor para el beneficio del paciente que fuera referido. En el mismo sentido, no se juzgaba que el 12% de los médicos entrevistados argumentara remitir en busca de atención unificada, es decir, para que su paciente pudiera ser visto por varios especialistas en un mismo lugar.

Ese enfoque, de poner el beneficio del paciente en primer plano, hace la diferencia clínica, ética y política con respecto al pensamiento predominante en la actualidad, en el cual se interpreta como exceso médico una razón de remisión como las mencionadas, por derivar en mayores costos. 

Encuentro el asunto de especial interés, por mi investigación reciente, financiada por Colciencias (CT 748/61), sobre la implementación del modelo integral de atención en salud (MIAS) en Guainía. Hasta el momento de leer el estudio norteamericano, habiendo conocido la crisis financiera que sobrevino durante la implementación de ese modelo, principalmente a causa de los altos costos asociados a las remisiones aéreas, y habiendo escuchado e incluso concordado con testimonios sobre remisiones carentes de pertinencia médica, hice eco a la idea de que una manera de reducir costos es garantizar la pertinencia médico-científica de las remisiones.  Aunque esa idea es verdadera, tiene dos limitaciones; una, que restringe el criterio médico a la pertinencia clínica, cuando éste abarca mucho más, y dos, que no interviene los grandes costos que no son médicos.

Para desarrollar la primera limitación, voy a presentar una experiencia personal donde la decisión de remisión consideró aspectos médicos y no médicos, los cuales, al igual que la pertinencia clínica, son parte constitutiva del criterio médico. A la segunda limitación solo irá dedicado el párrafo final.

Iniciaba el nuevo milenio en Guaviare cuando presté el servicio social obligatorio. La posibilidad de “sacar” pacientes desde el primer nivel hacia el hospital departamental, en Villavicencio – Meta, dependía de uno a tres vuelos comerciales diarios, en aviones DC3, de carga, no presurizados, de lunes a sábado; el último vuelo despegaba a las 4 pm y los sábados al medio día. El único medio de comunicación del hospital con el mundo urbano era el radioteléfono y bastó un intento de consulta urgente con ginecoobstetricia, escuchando por eternos minutos frases entrecortadas, mezcladas con las voces de los otros canales, mientras en urgencias esperaba una gestante de último trimestre con abrupcio placentario, para comprender que estábamos solos en aquella selva: se atiende el radioteléfono o se atiende a la paciente.

Con el oído entrenado para llevar la cuenta de los sonidos de vuelos entrantes y salientes, cada día los rurales debíamos predecir con suficiente antelación la necesidad de una remisión aérea, para que ningún caso crítico se quedara en el Albert Shweitzer, nuestro hospital de primer nivel.

A mi llegada, el personal del hospital había vivido una temporada de gran presión, cuando se le atribuyó a un rural la muerte de una menor que ingresó en estatus epiléptico. Aunque el colega ya estaba terminando su año de servicio social obligatorio, tuvo que permanecer en el municipio unas semanas, mientras unas de las autoridades locales adelantaron su investigación preliminar. Eran tiempos de conflicto armado y cada una de las decisiones, si remitir o no, si intervenir o dar manejo conservador, si hospitalizar o dar el chance ambulatorio, no exigía solamente criterio médico; con cada disposición nos jugábamos, literalmente, la vida.

En ese contexto, pensemos en una gestante en el posparto inmediato, sin ecografías ni controles prenatales, como acontece en este tipo de territorios, quien presenta retención de la placenta. En ausencia de infraestructura y de especialistas que pudiesen rescatarnos de un intento fallido de desprendimiento manual, optamos por remitir. Como era horario hábil, la paciente estaba estable y el orden público hacía muy arriesgado un vuelo medicalizado, optamos por una remisión en vuelo comercial, con acompañamiento médico.

Con el uniforme embarrado – porque del hospital al aeropuerto se llegaba caminando y la pista de despegue no era pavimentada -, tras un vuelo de aproximadamente una hora y un recorrido en ambulancia desde el aeropuerto Vanguardia de Villavicencio hasta el hospital departamental, me recibieron la paciente con diligencia. Media hora después, mientras compartía con un par de médicas internas detalles de mis condiciones salariales – muy superiores a las de las plazas actuales – regresó el obstetra y, sin detener su marcha, pero con la mirada fija en el barro de los tenis, afirmó con desdén: “ya salió la placenta doctora, solo tocaba meter la manito”.

¿Hubo un exceso en la decisión de remitir? Indudablemente lo hubo, según la visión del obstetra. Tampoco quedaría duda al leer el asunto con el lente del control de costos, donde la comparación, entre una remisión aérea hacia otra jurisdicción departamental versus el costo de un guante de látex, no dejaría dudas.

Mi defensa, hasta conocer el trabajo de los colegas citados arriba, apelaba al balance entre el riesgo y el beneficio, ambos en su sentido más amplio (3-6). Sin embargo, aquellos colegas ofrecían una mirada más sencilla, que hemos olvidado en nuestro afán de evidencia: no es necesario juzgar el proceder médico, basta con aceptar, como sociedad, que la decisión se toma en condiciones específicas y en beneficio del paciente.


Las condiciones específicas pueden superar la imaginación, especialmente en escenarios de práctica profesional como aquellos de los territorios rurales y dispersos colombianos, donde el binarismo costo – beneficio se queda corto para comprehender las singularidades del día a día, al igual que el criterio aislado de la pertinencia médica. Si las ciencias económicas son fuertes, que se ocupen de hacer sostenible un modelo de atención basado en la confianza hacia sus médicos. 

Referencias