LA SALUD EN EL PND – ANÁLISIS. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2018 – 2022. “PACTO POR COLOMBIA – PACTO POR LA EQUIDAD”

El Plan Nacional de Desarrollo (PND) es la base de las políticas gubernamentales para su gestión durante los cuatro años de gobierno. La base del PND, son las propuestas de campaña presentadas ante la Registraduría Nacional del Estado Civil en el momento de su inscripción como candidato, conocidas como el programa de gobierno. En la práctica, el PND legisla sobre “lo humano y lo divino”, al punto de convertirse en una pequeña Constitución para el cuatrienio, porque muchas de sus normas adquieren el carácter de permanentes. Tendrá un valor cercano a $1.096 billones, de los cuales $157,8 billones, corresponden a salud.

Para el PND 2018 – 2022, se inició con la presentación del documento denominado “Bases del Plan Nacional de Desarrollo”, el cual se incorporará a la Ley como un anexo (art. 2). Según el mismo, Colombia presenta un cambio social notable en este siglo, con una fuerte caída de la pobreza de 49,7% en 2002 a 27% en 2017, y un aumento sostenido de la clase media, que ha pasado de 16,3% a 31,0% en el mismo período.

Sin embargo, persisten un conjunto de factores y de restricciones que de no enfrentarse exitosamente comprometerán la continuidad del cambio social y la posibilidad de lograr un país con mayor equidad y calidad de vida para todos. Entre ellos, el estancamiento de la productividad en la última década, el incremento de las economías ilegales aprovechando los espacios vacíos y la ausencia de Estado en algunas áreas y en las regiones con población dispersa y zonas del conflicto.

Igualmente, se plantean el aumento en la corrupción y la percepción de impunidad, las grandes disparidades regionales en particular en contra de la Colombia rural, la alta informalidad laboral y empresarial, los costos tributarios y regulatorios que desestimulan la actividad empresarial de la pequeña y mediana industria, los grandes rezagos para la transformación digital que tiene el país y la vulnerabilidad frente a riesgos de desastres y al cambio climático, entre otras.

Para alcanzar sus objetivos, se cuenta con el incremento en la productividad, la transformación digital, más y mayores impuestos (reforma tributaria), fomento al emprendimiento (“economía naranja”) y la actividad empresarial; combinado con mayor eficiencia en el gasto público y una reforma escondida de las pensiones. Así se plantea la ecuación:

Legalidad + Emprendimiento = Equidad.

A.  Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos.

Las bases del PND plantean la salud como parte constitutiva y un fin del desarrollo, la buena salud tiende a reforzarse mutuamente con la prosperidad económica hasta convertirse en un instrumento del progreso. Así mismo, la equidad en salud, entendida como la disposición justa de los recursos necesarios para lograr y mantener un buen estado de salud de la población, es una característica central de la justicia de los acuerdos sociales. La salud se concibe como un derecho fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos.

Los determinantes de la salud se pueden agrupar en dos categorías: i) aquellos que por ser propios de la prestación de los servicios de salud es posible gestionarlos desde el Sistema de Salud; y, ii) aquellos que por su naturaleza intersectorial deben ser intervenidos con acciones colectivas (ejemplo: el medio ambiente, los estilos de vida y las circunstancias sociales, entre otros). El 67% de los desenlaces en salud corresponde a la segunda categoría.

De esta manera, el sistema de salud debe adaptarse a cuatro trayectorias que refieren una nueva distribución de la morbilidad de los colombianos:

1. Un cambio social acelerado marcado por reducción de pobreza y el aumento de clase media.

2. El proceso de urbanización del desarrollo, así como las brechas territoriales.

3. La transición demográfica explicada por la reducción de las tasas de natalidad y aumento en la esperanza de vida, que tiene como consecuencia el envejecimiento.

4. Un cambio sustantivo en la carga de la enfermedad.

1.   Diagnóstico de logros y retos

El SGSSS cuenta con avances que pueden sintetizarse en cuatro dimensiones: i) la cobertura poblacional que hoy alcanza 46,5 millones de colombianos afiliados (95% del total); ii) la cobertura de servicios, con un único plan de beneficios que comprende un gran espectro de tecnologías y un sistema de financiación complementario para aquellas no gestionadas a través de este mecanismo; iii) la protección financiera, evidenciada a través de un gasto de bolsillo de 15,9%, el segundo de la región después de Uruguay (13,8%) y muy inferior al de países como Brasil (31,4%) o Chile (33%) y; iv) la contribución del sector salud a la reducción de la pobreza multidimensional, siendo atribuibles 4 de los 12,6 puntos porcentuales de disminución (2010-2016).

a)   Rectoría del Sistema de Salud.

El SGSSS carece de una visión de largo plazo que reúna a la población y a los actores del Sistema en torno a un acuerdo social respecto al diseño institucional del Sistema de Salud Colombiano.

Existe una gran dispersión de capacidades y retos que enfrentan las entidades territoriales, asociados al hecho de que, en muchos casos, las competencias de los distintos niveles de gobierno no están claramente definidas, no existe estandarización de procesos o requieren asistencia técnica que no se les está brindando, lo que no lleva a un desarrollo óptimo de las acciones propuestas.

Asimismo, en el marco del esquema de aseguramiento, existe campo para optimizar procesos relacionados con la unificación de regímenes de salud y la necesidad de hacer transparentes las relaciones de integración que puedan existir entre los agentes para facilitar la labor de IVC.

b)  Salud pública y resultados en salud.

Aunque se han presentado grandes avances en la identificación y priorización de problemáticas en salud a nivel territorial a través del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) y el Análisis de Situación de Salud (ASIS), una de las principales limitaciones para la identificación del riesgo e intervención oportuna corresponde a la desconexión entre la gestión del riesgo a través del aseguramiento y la salud pública a nivel colectivo.

De otro lado, la capacidad de gestión de los determinantes sociales y riesgos ambientales en el nivel territorial es limitada y lleva a considerar la necesidad de especializar a las entidades territoriales en aquellos aspectos prioritarios de la salud pública según sus características.

En cuanto a los resultados en salud, el aumento de la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio y crónicas, así como el aumento de la prevalencia de multimorbilidades definen las nuevas prioridades en salud pública.

Lo anterior, sumado a un comportamiento individual relacionado con un inicio temprano de consumo de sustancias psicoactivas, baja actividad física, violencia y estrés, que son considerados determinantes críticos para salud física, mental y de bienestar, se traduce en un aumento de las enfermedades crónicas no trasmisibles.

c)   Articulación dentro del aseguramiento.

La función de articulación debe ser el puente entre los recursos y la prestación de servicios, los articuladores serían los aseguradores que, basados en la gestión del riesgo de su población, organizarían la provisión de servicios.

Sin embargo, en el desarrollo del sistema han surgido incentivos contrapuestos que han llevado a los agentes a ofrecer una red de prestación que da énfasis a servicios fragmentados y de mayor complejidad, con muy poco seguimiento a los resultados.

En efecto, según datos del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), entre 2004 y 2017 la variación en la producción de servicios del tercer nivel en la red pública ha crecido en un 182%, en contraste con la variación en los servicios del primer nivel que fue de 39% para el mismo periodo.

Para corregir lo anterior, se desarrolló una política de atención integral en salud (PAIS) y un modelo operativo que puso en evidencia la necesidad de alinear los incentivos, y la gestión de riesgo individual y colectiva, entre las entidades territoriales, aseguradores y prestadores en torno a los pacientes y a las particularidades regionales (MIAS). Sin embargo, la implementación del modelo no se ha dado con la celeridad requerida y existen dificultades en la delimitación de competencias entre los agentes.

d)  Los retos en la prestación de servicios para mejorar la experiencia de los usuarios.

La prestación de servicios enfrenta tres grandes problemáticas: i) la ausencia de integralidad en las atenciones y la baja capacidad resolutiva en los prestadores primarios; ii) el acceso efectivo a los servicios de salud en las zonas aisladas y con población dispersa y; iii) la prestación de servicios con calidad.

Las principales dificultades en el seguimiento a la calidad de los servicios son:

e)   Gestión del talento humano.

La densidad estimada de trabajadores de la salud fue de 11,5 por cada 1.000 habitantes, mientras que en los médicos la tasa corresponde a 1,8 por cada 1.000 habitantes, muy por debajo de países como Estados Unidos o Alemania.

Sólo Bogotá tiene niveles comparables a países europeos con mayores densidades. Por su parte, Guainía, Vichada, Cundinamarca, entre otros, tienen densidades iguales o inferiores a 1 médico por cada 1.000 habitantes. Las brechas de capital humano pueden clasificarse en brechas de cantidad, brechas de calidad y brechas en la pertinencia de la formación, por la falta de participación de los actores del SGSSS en el diseño, planeación y puesta en marcha de programas de formación.

f)    Eficiencia y gestión de recursos financieros.